パソボラサポート依頼書

申込日
2019年  月  日(  )
窓口
社協・会員・ML
受付日 2019年  月  日(  )

次の事項をご記入の上お申し込みください。該当しないもの、分からないものについては、そのままで構いません。ご不明の点については受付窓口までおたずねください。

お名前
 
ふりがな
 
男・女
 
住所
 
電話
 
FAX
 
Eメール
 
電話可能時間
平日・休日・何時でも
午前・午後・夜   時頃まで・何時でも
サポート可能時間
平日・休日・何時でも
午前・午後・夜   時頃まで・何時でも
駐車
スペース有・無
備考
 
参加ボランティアがあれば
 

以下は、受付窓口が質問し記入します(記入者           )

依頼の内容は

パソコンの設定・操作の習得・購入相談・その他


サポートの際に心に留めておいたほうがいいことがありましたら、お聞かせください

 


そのほか聞いてみたいこと、相談したいことがありましたら、ご遠慮なくどうぞ

 


どこで坂戸パソコンボランティアをお知りになったのでしょうか

 


依頼者のパソコンに関して
使用機種メーカー             (型番                 )
使用OS WindowsXP・Me・98se・98・95・MacOS・MS-DOS・その他
内蔵装置の有無 FD・CD
コネクタの有無 USB・パラレル・シリアル・キーボード
付属品の有無 付属CD・マニュアル・保証書・その他
周辺機器の有無 プリンタ・スキャナ・モデム・その他
モデム TA・ルータ・内蔵・外付け
電話回線 トーン・パルス・ISDN・ADSL・ケーブル・その他
使用ブラウザ IE ver.          、NN ver.         、その他
使用メーラー OE ver.          、MMメール ver.      、その他
使用ワープロ Word2002・2000・98・97・95、一太郎 ver.    、その他
使用IME MSIME2002・2000・98・97・95、ATOK ver.    、その他
その他の使用ソフト          ver.         ver.         ver.
キーボードの設定 不要・必要:
マウスの設定 不要・必要:
画面の設定 不要・必要:
装置の設定 不要・必要:
ソフトの設定 不要・必要:
保存が必要な設定 不要・必要:
備考  

依頼者のパソコン操作に関して

Q1.パソコンを使う上で困難と思われる障害をおもちでしたらお聞かせください。

 肢体不自由・視覚障害(全盲・弱視)・聴覚障害・その他           ・いつ頃から

Q2.パソコンを使ったことがありますか?(当てはまるものをひとつお選びください)

 (1)いま使っている (2)以前継続して使ったことがある
 (3)販売店、知り合いのところ、パソコン講座などで体験したことがある (4)今回が初めて

Q3.パソコンを「いま使っている」「使ったことがある」とお答えの方に質問します。
 どのくらい使ったことがありますか?(当てはまるものをひとつお選びください)

 (1)3年以上 (2)2年 (3)1年 (4)半年 (5)数か月 (6)数回 (7)一度

Q4.ワープロを使ったことがありますか?(当てはまるものをひとつお選びください)

 (1)いま使っている (2)以前継続して使ったことがある
 (3)販売店、知り合いのところ、パソコン講座などで体験したことがある (4)今回が初めて

Q5.ワープロを「いま使っている」「使ったことがある」とお答えの方に質問します。
  どのくらい使ったことがありますか?(当てはまるものをひとつお選びください)

 (1)3年以上 (2)2年 (3)1年 (4)半年 (5)数か月 (6)数回 (7)一度

Q6.パソコンやワープロでしたことがあるのはどれですか?(当てはまるものを全てお選びください)

 (1)インターネット (2)メール (3)ワープロ (4)ゲーム (5)年賀状
 (6)デジカメ  (7)音楽
 (8)お絵かき (9)OCR (10)その他

Q7.パソコンでしてみたいのはどれですか?(当てはまるものを全てお選びください)

 (1)インターネット (2)メール (3)ワープロ (4)ゲーム (5)年賀状
 (6)デジカメ  (7)音楽  (8)お絵かき (9)OCR (10)その他

Q8.キーボードで文字を入力したことがありますか?(当てはまるものを全てお選びください)

 (1)パソコンで (2)ワープロで (3)かなタイプで (4)英文タイプで (5)まだ無い

Q9.入力方法は何でしょうか?(当てはまるものをひとつお選びください)

 (1)かな入力 (2)ローマ字入力 (3)6点入力 (4)わからない

Q10.マウスを使ったことがありますか?(当てはまるものをひとつお選びください)

 (1)いま使っている (2)使ったことがある (3)さわったことがある (4)まだ無い

Q11.パソコンで難しいかもしれないと思っていることはありますか?(当てはまるものを全てお選びください)

 (1)キーボードでの入力 (2)マウスの操作 (3)パソコンに表示されている情報を知ること
 (4)画面を見続けること (5)その他

Q12.パソコンには操作補助装置があることをご存知でしょうか?(当てはまるものをひとつお選びください)

 (1)知っている (2)聞いたことはある (3)初耳 (4)何を聞かれているのか分からない

Q13.パソコンには操作補助ソフトがあることをご存知でしょうか?(当てはまるものをひとつお選びください)

 (1)知っている (2)聞いたことはある (3)初耳 (4)何を聞かれているのか分からない


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